资本潮涌商业健康险 依然不叫座盈利难

2月8日讯，今年1月1日起，上海职工医保个人账户历年结余资金，可以购买商业医疗保险专属产品，这为商业健康险的发展提供了巨大的想象空间。

当天，太平洋寿险发布信息称，客户王女士投保的上海医保卡项目专属产品正式生效，成为上海行业首单。太平洋寿险是上海保监局公布的第一批获准经营该项业务的五家保险公司之一，该公司称其后会大面积销售该产品。

在上海一家国企工作的张女士看到这个消息也很心动，她对第一财经记者说，平时基本不去医院，都不知道医保卡里有多少钱，年岁渐长，应该给自己多点保障。

医保个人账户的结余一旦盘活，将成为商业健康险一个重要的筹资来源。

第一财经获取的数据显示，2013年底上海职工医保个人账户基金沉淀516.04亿元，人均个人账户累计结余3893元，约为全国平均水平的5.9倍。这其中，余额最高的是35~39岁年龄段的人群，人均个人账户余额5413元。

拓展至全国，《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，截至2015年年末，城镇基本医疗保险统筹基金累计结存8114亿元，个人账户积累4429亿元。

突飞猛进的健康险

近年来，商业健康险被寄予厚望，希望成为基本医保的重要补充，以在基本医保广覆盖的同时，更有效地降低医疗费用负担。

目前我国的商业健康险主要和寿险混合经营，除了专业的健康险公司，其他保险公司也可经营。与产险、寿险相比，商业健康险的增长飞快。尤其是2013年以来，年复合增速在40%以上。短短几年，商业健康险保费收入就从2012年的863亿元，跃升到了2015年的2410亿元。

高增长还在继续。保监会数据显示，2016年1~11月，健康险业务原保险保费收入3841.8亿元，同比增长73.08%;健康险保费收入占整个保险业保费收入的比例，也从2015年底的9.93%上升到2016年11月底的12%。

这种增长，让保险经纪感受深刻。中德安联人寿保险公司的一位保险经纪告诉第一财经记者，2012年她完成保费20万元左右，其中重疾险4.2万元，占比21%。2016年完成57万元保费，其中重疾险36万元，占比63%。“而且客户会主动加保，或者介绍身边人来买健康险。”

埃森哲方面对第一财经表示，若继续保持年复合增长率30%以上的水平，预计到2020年，商业健康险保费收入将会超过9000亿元。

人民收入水平提高、老龄化程度的加深、城镇化进程和城乡医疗保障体系一体化进程、医疗服务价格改革以及政策推动，都成为商业健康险高增长的关键因素。

目前我国基本医保虽然基本实现全覆盖，并实现了50%的医疗费用实际报销水平，但个人实际负担仍然较重。

接下来，《“健康中国2030”规划纲要》提出2030年全国人均预期寿命将再增长3岁达到79岁的目标，对我国的医疗支付体系又提出了巨大的挑战。

中国人民健康保险公司健康管理部副总经理董雨星说，60岁以上老人的年均医疗费用超6000元，而75岁时则接近1万元。“现在有2亿多老人，预期寿命每增加一岁，都意味着巨大的医疗支出增加。”

医疗需求的增加，使得医保支付体系以及个人支付承压，而这些压力可以通过商业健康险来分摊。2016年埃森哲的一项调研也显示，82%的受访消费者对商业健康保险感兴趣，其中16%的表示可以接受年保费额2000元以上的中高端健康保险产品。

不仅仅是个人，医药企业对商业健康险也有巨大需要。

阿斯利康中国区副总裁殷敏就表示，今年阿斯利康会推出肺癌的第三代靶向药，但是费用较高，患者每月需花费几万元，如果没有慈善计划，以及医保、商保的跟进，没有分期支付的金融工具，惠及的患者就会比较受限。

资本加速涌入

各路资本开始加速涌入这个市场。

2016年12月15日，瑞华健康保险股份有限公司获批筹建。这是去年8月复星联合健康保险获批筹建后，不到半年时间内，保监会批准筹建的第二家专业健康险公司。

至此，我国的专业健康保险公司继人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康、太保安联健康之后，扩容至7家。

也就在当日晚间，拓维信息、永清环保、华测检测、莱美药业、电广传媒五家公司分别公告，拟与西藏爱尔医疗投资有限公司共同出资设立健康保险股份有限公司。

虽然资本热捧，但不少保险公司却表示，健康险业务推进起来并不容易。

中欧卫生管理与政策中心去年12月举办的“卫生政策上海圆桌会议”上，中国人寿上海市分公司健康保险事业部副总经理施敏盈就表示，健康险的经营压力非常大，前几年都在负盈利。此外，健康险的保费中，理财类的占比最大。“现在很多客户来买保险，还是关注保费是否可以退，收益如何。”

为什么不叫座

中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南说，目前商业健康险虽然叫好但并不叫座，整个保险收入占医疗费用的比重仍然远低于其他国家。这也意味着商业健康险并未真正起到降低个人支付压力的作用。

埃森哲提供给第一财经的数据显示，2014年我国商业健康险赔付占医疗费用支出的比例仅为2.4%，个人现金支出则占47%。而美国商业健康险赔付占医疗费用支出的36%，个人现金支出仅为12%。

蔡江南说，有三甲医院的院长认为，重要原因在于保险公司没有设计出老百姓需要的产品。

目前官方定义的健康险大致分为四类：疾病险、医疗险、长期护理险、失能险。其中以疾病险占比最高。

董雨星说，2016年截止到10月的3648亿元健康险保费中，一大半都是理财产品，剩下的保费中，占比最大(60%左右)的是定额报销的疾病险比如重大疾病险。其余主要是医疗险，以保险公司代办的几百亿元规模的大病医保为主。

阳光保险集团股份有限公司董事长张维功曾撰文称，目前长期护理保险所占份额还不足1%，失能收入损失险还是空白。这与目前我国日益加深的老龄化，以及大量慢性病患者所需要的长期护理保险需求并不匹配。

这种结构性的失衡，还表现在长短期健康险结构不合理所形成的供需倒挂上。

张维功称，从常理和心理需求看，保险消费者期望长期甚至终身保障。但目前，长期健康险中，疾病险占比近九成，大多是一次性给付，发生给付后保单即终止，不能提供真正的长期保障。

而且，从产品角度来说，健康险产品的针对性弱，市场细分能力差。比如针对癌症、高发慢性病的产品不足，纯健康保障产品不足，鲜见作为主险销售的医疗险等。

除了产品本身，董雨星也表示，健康险的覆盖范围也有限，“超过60岁的人不保，带病的不保，门诊不保，民营医院也不保。”

目前商业健康险只覆盖住院，不保门诊。但是2016年上半年医疗服务数量接近40亿人次，其中97%是门诊，只有3%是住院。

董雨星解释说，不保门诊的原因在于门诊的管理成本非常高，无法控制投保人的门诊行为。

人保健康的数据也说明了这一点：2006年~2011年，该公司短期健康险的业务规模100亿元，赔付率83.98%，边际利润率5.79%;但是其中5亿元规模的门诊险，赔付率高达104.53%，边际利润率-16.32%。

这种供需的不匹配，以及对实际医疗费用支出的影响有限，也降低了消费者的消费意愿。

即使2015年推出商业健康险税收优惠政策，对个人购买保险支出允许在当年按年均2400元的限额予以税前扣除，但并没有实现参保的爆发式增长。“整个业务量跟我们的预期差别非常大。”施敏盈说。

保险公司盈利难

产品与需求不匹配，保险公司的经营业绩也不好看。

从上述5家专业健康险公司的经营来看，亏损是常态。人保健康2015年亏损1.35亿元，不过相比之前(2013年亏损7.95亿元，2014年亏损13.86亿元)，亏损额开始收窄。平安健康2015年亏损1.16亿元，太保安联亏损0.56亿元。

为什么盈利难？

一个原因是随着医学的发展，重疾的定义发生了变化;预防性体检也使得疾病的发现率增高，进而导致赔付率增高;再加上医疗费用的上涨，对保险公司的长期定价模式带来了挑战。

以中国人寿上海市分公司为例，其商业健康险中个人业务部分的保费来源中，重大疾病保险排名第二。但是重大疾病险这几年发生了一个比较显著的变化——甲状腺癌和乳腺癌占到恶性肿瘤赔付的40%。但在此前的产品设计和定价中，并没有考虑到这个变化。与寿险产品定价主要依据生命表不同，健康险产品定价依据多种多样，各种数据不稳定、变化快，不同地区、不同人群差别很大。

中国的保险公司长期依赖国外再保险公司提供的外国人群疾病发生率作为定价基础数据，直到2013年中国保监会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006~2010)》，这是中国第一张人身保险业重大疾病经验发生率。但是，张维功表示，该表只提供了6种疾病和25种疾病的合并发生率，没有提供这些疾病的单独发生率，不能完全解决定价基础问题。

与此同时，张维功表示，我国医疗基础数据垄断封闭，保险公司无从获得。而且各地医保政策和方案、疾病谱和人群患病模型、医药体制改革方向和进程、医药技术发展等因素都会对产品开发定价产生很大影响。

而另一个很重要的原因，则是保险公司目前在医疗行为中，并未发挥有效的控费能力。

以目前健康险的主要类别来看，定额报销的疾病险在理赔时，主要需要医院的诊断书，保险公司并不需要约束医疗行为。而医疗险中占比最大的大病医保，目前也还是传统的理赔报销形式，保险公司同样无法充分运用信息化手段进行管控，也没有能够发挥精算、健康管理服务的优势。

“健康险中，保险公司能够对医院和医生行为产生控制的业务特别少。”董雨星表示，反过来，这种事后理赔的方式，也使得保险公司的风控手段相对单一。

施敏盈表示，除了事前预防，保险公司也希望在事中，能与医疗机构、医保机构有数据对接。这样既可以通过预防减少病人发病，也可以对诊治过程中的费用有所控制。

产品设计难题

上海市保险同业公会、上海市保险学会秘书长赵雷也表示，商业健康险的产品设计目前确实存在问题，原因在于相关数据没有互通，商业保险机构与政府部门管理的公共数据没有有效对接。而在不掌握所有健康数据的情况下，保险公司在产品设计时就会设置很多门槛，不仅客户体验度差，而且保险公司成本增加。

从国际经验来看，美国很多经营健康险的企业旗下都设有医院，或与医院建立密切关系，所以对过度医疗等风险管控能力强。张维功表示，我国经营健康险的保险公司对医院行为管理能力弱，对医疗行为缺乏控制手段，这些都会对产品开发、销售及理赔造成很大影响。

施敏盈说，如果保险公司的风控手段更多，对于费用支出的控制能力更强，那么保险公司设计产品并不是太难的问题。

董雨星则表示，在数据对接方面，更大的难处在于保险公司的对接成本太高。一家三甲医院的对接成本在50万~100万元，如果对接的范围扩大，成本也很高昂。即使对接了，如果保险公司没有足够的专业度，也不一定能够控制住医疗险成本。

在精算难、控费难的境况下，董雨星说，健康管理是商业保险可以发力的部分。通过医疗资源的整合，商业保险为客户提供一揽子解决方案，通过疗效来推进精算定价，进而实现价格优势。

比如，可以针对骨质疏松病人推出专业的保险产品。前期为其提供健康维护，包括和药企合作提供专门的预防性产品，以减少骨折概率。后期和专业的医院、康复中心合作，提供骨折手术和术后康复。“美国的商业保险公司大概有30%的收入和30%的利润都来自于健康管理，这也是我们奋斗的目标。”董雨星说。

健医科技CEO曹白燕也表示，保险公司原来都是承保健康人群，但未来的趋势应该是更多承保一些非标准健康的人群，通过健康管理来实现收益。这其中需求比较大的有三类人群——糖尿病患者、高血压患者、癌症生存者。“现在对这三类人的供给是远远小于需求的。”

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